Ein Beitrag von Dr. Tobias List und Dr. Karl-Heinz Schnieder.
Investorenbetriebene Medizinische Versorgungszentren im Gesundheitssektor
Lauterbach’sche Pläne zum Kaufstopp von Arztpraxen durch Finanzinvestoren sind unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten nicht umsetzbar
Der Aufschrei in der Szene war groß, als Prof. Dr. Karl Lauterbach (Gesundheitsminister, SPD) kurz vor dem Jahreswechsel medienwirksam verkündete, 2023 ein Gesetz zu erlassen, das eine Beteiligung von Finanzinvestoren („Heuschrecken“) an Arztpraxen zukünftig verhindern solle. Er wolle „einen Riegel davorschieben, dass Investoren mit absoluter Profitgier Arztpraxen aufkaufen“ (Vgl. etwa Zeit Online, 25.12.2022).
Was hat es mit diesen Plänen des Gesundheitsministers auf sich? Auch wenn ein Gesetzesentwurf (noch) nicht vorliegt, sickern erste Entwürfe des Gesetzgebers schon durch. Fest steht in jedem Fall: Ein umfassendes Verbot für Finanzinvestoren, sich an Arztpraxen zu beteiligen, wäre verfassungswidrig. Die Fachanwälte für Medizinrecht Dr. Karl-Heinz Schnieder und Dr. Tobias List ordnen die aktuelle Diskussion rechtlich ein und geben einen Ausblick.
1. Einordnung
Der ambulante vertragsärztliche Gesundheitsmarkt stellt seit je her ein sensibles Gebilde dar, bei dem der Gesetzgeber versucht, die verschiedenen Interessen der auf dem Markt tätigen Leistungserbringer in einen am Gemeinwohl der Patienten orientieren Ausgleich zu bringen. Vor diesem Hintergrund sind Medizinische Versorgungszentren (MVZ) besonders in den Blick der Öffentlichkeit geraten, da diese strukturell unternehmensgleich geführt werden können und über bestimmte Leistungserbringer auch institutionellen Fremdkapitalgebern („Investoren“) den Weg auf den deutschen ambulanten Markt eröffneten. Aus Sicht der Investoren stellt vor allem die Größe des deutschen Gesundheitsmarktes einen besonderen Reiz dar. Die herausragende Stellung, die dieser nicht nur in Europa, sondern auch weltweit hat, wird am Maßstab des Ausgabevolumens sichtbar, das sich als eines der höchsten innerhalb Europas erweist. Der ambulante Versorgungsmarkt ist dabei nicht nur hinsichtlich des hohen Marktvolumens für Investoren interessant, sondern auch aufgrund der vor allem im Gegensatz zu anderen Wirtschaftsbereichen vorherrschenden weitgehenden Unabhängigkeit des Marktes von konjunkturellen Schwankungen. Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen kann als durchaus krisenfest bezeichnet werden, was aktuell auch in der Corona-Pandemie sichtbar wird.
2. Investorenbetriebene MVZ (iMVZ)
Während eine Beteiligung von Investoren an den übrigen vertragsärztlichen Teilnahmeformen bis heute aufgrund von vor allem entgegenstehenden berufs- und vertragsarztrechtlichen Regelungen nicht möglich ist, können versorgungsfremde Dritte nur über ein MVZ an der ambulanten Versorgung partizipieren.
Medizinische Versorgungszentren sind nach der Legaldefinition des § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Die Gründungsvoraussetzungen sowie die für diese Einrichtungen zulässigen Rechtsformen ergeben sich aus § 95 Abs. 1a, Abs. 1b und Abs. 2 SGB V.
Da Investorengesellschaften insofern nicht zu dem nach § 95 Abs. 1a SGB V zur MVZ-Gründung befugten Leistungserbringerkreis zählen, müssen sie sich an der Trägergesellschaft eines gründungsbefugten Leistungserbringers beteiligen, um über dieses „Trägervehikel“ MVZ gründen und betreiben zu können. Nach den Gesetzesänderungen durch das TSVG im Jahre 2019 kommen dafür lediglich zugelassene Krankenhäuser im Sinne von § 108 SGB V in Betracht. Aufgrund der im Krankenhausbereich vorherrschenden Trägervielfalt nach § 1 Abs. 2 S. 1 KHG verlieren Krankenhäuser, an deren Trägergesellschaft Kapitalinvestoren beteiligt sind, auch nicht ihren MVZ-Gründerstatus.
Unter den Kapitalinvestoren, die auf dem Gesundheitsmarkt aktiv sind, handelt es sich im Übrigen in der Regel um Private-Equity-Gesellschaften oder, seltener, Gesellschaften in Familienbesitz. Typischerweise begreifen diese Investoren ihre Beteiligung als Anlagestrategie für regelmäßiges fremdes Vermögen und versuchen nach relativ kurzer Haltensdauer, die Zieleinrichtung wieder – in den meisten Fällen an einen weiteren Fremdkapitalgeber – weiter zu veräußern.
Investorenbetriebene MVZ sehen sich im Rahmen der öffentlichen Diskussionen mehr denn je einer Vielzahl von Kritikpunkten ausgesetzt, die sich im Wesentlichen auf folgende Vorwürfe zusammenfassen lassen:
– Anbieterdominanz von MVZ in Krankenhausträgerschaft
– Gefahr der (ausschließlichen) Gewinnerzielungsabsicht in iMVZ
– Abnahme der Versorgungsqualität: Patientengefährdung
– Gefahr für ärztliche Unabhängigkeit
– Gefahr für flächendeckende Versorgung
3. Verfassungsrechtliche Bewertung
Aus verfassungsrechtlicher Sicht würde – abgesehen von einer aus Sicht der Verfasser nur schwer umsetzbaren einfachgesetzlichen Regelung – ein umfassendes Verbot für Kapitalinvestoren, sich an MVZ-Strukturen zu beteiligen, gegen Art. 12 Abs. 1, Art. 3 Abs. 1 GG verstoßen. Im Rahmen des Art. 12 Abs. 1 GG würde ein umfassendes Beteiligungsverbot zwar eine Berufsausübungsregelung darstellen, an deren Rechtfertigung allerdings aufgrund der einer Berufswahleinschränkung gleichkommenden Regelung strenge Anforderungen zu stellen sind.
Im Einzelnen:
Im Hinblick auf die Rechtfertigung der Einschränkung stellt zunächst der in der Diskussion häufig genannte Grund „Schutz der Anbietervielfalt auf dem vertragsärztlichen Versorgungsmarkt verbunden mit der Verhinderung einer Anbieterdominanz von MVZ mit Krankenhausträgergesellschaft“ keinen legitimen, d.h. ein Kauf-/Beteiligungsverbot rechtfertigenden Zweck dar. Blickt man auf die vorhandenen Daten der Versorgungssituation auf dem vertragsärztlichen Markt, so überwiegt der Eindruck, dass ein solcher Grund vielmehr den Markt vor Wettbewerb schützen wollte. Denn: Der Anteil von MVZ mit Krankenhausträgerschaft ist in den letzten Jahren zwar gestiegen, allerdings trifft dies zum einen für alle MVZ unabhängig von der Trägerschaft zu, zum anderen stellen diese MVZ, also solche mit Krankenhausträgerschaft, immer noch einen erheblich geringen Anteil an der Gesamtversorgungssituation dar. Daher kann auch im Hinblick auf die vorhandene wissenschaftliche Datenlage nicht erwartet werden, dass auch bei einem noch rasanteren Anstieg dieser Versorgungsform eine Anbieterdominanz von MVZ mit Krankenhausträgerschaft entstehen wird.
Gleiches gilt für die anderen Vorwürfe. Insbesondere ist bei den Investoren-MVZ keine schlechtere Versorgungsqualität erkennbar und Anhaltspunkte für eine Gefährdung der Patientengesundheit sind auch nicht ersichtlich. Die in diesem Zusammenhang häufig vorgetragene Gefahrenprognose hinsichtlich der Versorgungsqualität und Patientengesundheit sind insofern inkonsistent und unhaltbar – dies schon deswegen, weil trotz der jahrelangen Erfahrung mit medizinischen Versorgungszentren im ärztlichen Bereich keine nachweisbaren tatsächlichen Anhaltspunkte für die Gefährdung der Versorgungsqualität und des Patientenwohls bei MVZ mit Krankenhausträgergesellschaft bzw. Investorenbeteiligung vorliegen. Bei einer vorzunehmenden Gefahrenprognose würde auch der dem Gesetzgeber im sozialrechtlichen Bereich zuerkannte weite Einschätzungsspielraum zu keinem anderen Ergebnis führen. Insgesamt wird kein spezifischer Zusammenhang zwischen den Gefährdungen der ärztlichen Versorgungsqualität mit den damit verbundenen Gefahren für die Gesundheit der gesetzlich krankenversicherten Patienten und der unbeschränkten MVZ-Gründungsbefugnis für Krankenhäuser zu erkennen sein. In Bezug auf die behauptete verstärkte Renditeausrichtung bei der Abrechnung von ärztlichen Leistungen durch Investoren-MVZ ist schon nicht erkennbar, auf welcher Datengrundlage diese Einschätzung erfolgt. Auffälligkeiten im Abrechnungsverhalten können außerdem vielerlei Gründe haben, die jedoch mitnichten den Schluss rechtfertigen, dass in MVZ mit Investorenbeteiligung überwiegend „lukrative“ Leistungen erbracht werden. Diesbezüglich muss außerdem betont werden, dass auch iMVZ den gleichen vertragsarztrechtlichen Kontrollen der Selbstverwaltungsorgane (Wirtschaftlichkeitsprüfungen §§ 106 ff. SGB V und co.) unterliegen wie jeder andere Vertragsarzt bzw. sonstige MVZ.
Auch im Übrigen würde ein umfassendes Verbot weder geeignet noch erforderlich und vor allem nicht angemessen sein. Nicht nachvollziehbar bei der Diskussion ist dabei insbesondere, aus welchen Gründen Krankenhäuser, an denen Investoren beteiligt sind, die Versorgung im stationären Bereich nicht gefährden, während das MVZ mit Krankenhaus- und Investorenbeteiligung die in der ambulanten Behandlung befindlichen Patienten gefährden soll. Denn insofern ist ausschließlich ein Verbot im ambulanten Bereich geplant. Ebenso wenig ist die Regelung in Bezug auf die beabsichtigte Verbesserung der flächendeckenden Versorgung geeignet. Jedenfalls ist nicht ersichtlich, wie die Einführung von MVZ-Gründungsbeschränkungen für einzelne Anbieter vertragsärztlicher Leistungen zu einer Sicherstellung oder Verbesserung der vertragsärztlichen Versorgung führen soll.
Soll die Versorgungsqualität, die Patientengesundheit und folglich auch die Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung geschützt werden, wäre es im Ergebnis erforderlich und ausreichend gewesen, die Regelungen zur Binnenorganisation des MVZ weiter restriktiver zu gestalten und entsprechende Sicherungsmechanismen zu regeln. Die Organisationsform eines medizinischen Versorgungszentrums sieht eine klare Trennung zwischen der Gründer- und Trägerebene sowie der Ebene der ärztlichen Leistungserbringung vor. Medizinische Versorgungszentren sind insofern dem restriktiven Zulassungsrecht und die dort tätigen Ärzte, die regelmäßig Mitglied der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung sind, vor allem auch der Kontroll- und Disziplinargewalt der Selbstverwaltungskörperschaften unterworfen. Zu den Regelungen zum Schutz der Integrität ärztlicher Behandlung vor sachfremden Einflüssen zählen daneben insbesondere auch das ärztliche Berufsrecht sowie die speziellen verpflichtenden Vorgaben zur Binnenorganisation eines jeden MVZ. Eine herausragende Stellung kommt dabei dem ärztlichen Leiter eines MVZ zu, dessen primäre Aufgabe es ist, die Qualität der Behandlung im MVZ und den Schutz der Patienten vor sachfremden Einflüssen sicherzustellen und die Einhaltung der vertragsarztrechtlichen Vorgaben zu gewährleisten. Selbst wenn man der Meinung wäre, die vorhandene Regulierung reiche nicht zum umfassenden Schutz der schützenswerten Gemeinwohlbelange aus, dann stellten die Verschärfung und Weiterentwicklung der bestehenden Regelungen jedenfalls relativ mildere Mittel dar.
In Bezug auf den allgemeinen Gleichheitssatz aus Art. 3 Abs. 1 GG ergibt sich die Verfassungswidrigkeit eines Verbots aus mehreren nicht zu rechtfertigenden Ungleichbehandlungen. Zum einen würde eine unterschiedliche Behandlung von zugelassenen Krankenhäusern und den anderen in § 95 Abs. 1a SGB V genannten Leistungserbringern bei der MVZ-Gründung sowie zum anderen von medizinischen Versorgungszentren und Krankenhäusern erfolgen. Im Lichte von Art. 12 Abs. 1 GG sind die diskutierten Differenzierungsgründe aber nicht sachgerecht (s.o.). Die Inkohärenz ergibt sich in diesem Zusammenhang vor allem aus einer unterschiedlichen gesetzgeberischen Bewertung des Gesundheitsschutzes gesetzlich krankenversicherter Patienten in vergleichbaren Situationen. So werden entsprechende Gefahren nur bei einer Krankenhausbeteiligung auf dem ambulanten Markt gesehen, während dies beim stationären Bereich überhaupt keine Erwähnung findet. Im Ergebnis entsprechen die unterschiedlichen Bewertungen und Rechtsfolgensetzungen in diesem Zusammenhang nicht dem Gedanken der Folgerichtigkeit und dem Gebot der Kohärenz.
4. Unionsrechtlicher Ausblick
Die Verfassungswidrigkeit der geplanten, die Investorentätigkeiten einschränkenden Regelungen, insbesondere ein umfassendes „Verbot“, wirft auch unter unionsrechtlichen Gesichtspunkten viele Fragen auf.
Schwerpunktmäßig sind Gründungs- und Betriebsbeschränkungen für bestimmte Leistungserbringer an der Niederlassungsfreiheit nach Art. 49, 54 AEUV zu beurteilen. Nach Art. 49 Abs. 2 AEUV umfasst die Niederlassungsfreiheit die Aufnahme und Ausübung selbstständiger Erwerbstätigkeiten sowie die Gründung und Leitung von Unternehmen nach den Bestimmungen des Aufnahmestaates für seine eigenen Angehörigen. Von diesem Schutzbereich werden damit auch die Beteiligung an Arztpraxen sowie die Gründung und der Betrieb von MVZ erfasst.
Beschränkungen der Niederlassungsfreiheit können, soweit sie in nichtdiskriminierender Weise angewandt werden, durch zwingende Gründe des Allgemeininteresses gerechtfertigt sein, sofern sie geeignet sind, die Erreichung des mit ihnen verfolgten Ziels zu gewährleisten und nicht über das hinausgehen, was zur Erreichung des Ziels erforderlich ist.
Die Frage nach der Unionskonformität von umfassenden Verboten für Investoren, sich an Arztpraxen zu beteiligen bzw. diese zu kaufen, beurteilt sich im Wesentlichen an den vom EuGH in seinem Urteil zum Fremdbesitzverbot an Apotheken vom 19.05.2009 festgelegten Maßstäben: Danach erkennt der EuGH den Mitgliedstaaten ein Wertungsspielraum im Bereich des Gesundheitsschutzes zu, der es auch erlaubt, bei Ungewissheit hinsichtlich des Vorliegens oder der Bedeutung der Gefahren für die menschliche Gesundheit Schutzmaßnahmen treffen zu können, ohne warten zu müssen, bis der Beweis für das tatsächliche Bestehen dieser Gefahren vollständig erbracht ist. Außerdem können die Mitgliedstaaten zum Schutz der finanziellen Stabilität der Sozialversicherungssysteme strenge Anforderungen aufstellen. Entscheidend ist, dass nach dem EuGH die Mitgliedstaaten das diesbezüglich zu erreichende Schutzniveau selbst festlegen können sollen. Wählt ein Mitgliedstaat also ein hohes Schutzniveau, kann dem nicht entgegengehalten werden, es sei nicht erforderlich, weil liberalere Niederlassungsreglementierung ausreichten. (EuGH, Urteil vom 19.5.2009 – C-171, 172/07 Rn. 30 = EuZW 2009, 409 (410).)
Unabhängig von der Frage, ob der dem Gesetzgeber im vom EuGH zu entscheidenden Fall – Fremdbesitzverbot an Apotheken – zuerkannte Wertungsspielraum im Bereich des Gesundheitsschutzes entsprechend weit auch in Bezug auf den hier zu beurteilenden vertragsärztlichen Bereich gilt, wären die hier zu beurteilenden Einschränkungen für MVZ-Beteiligungs- und MVZ-Gründungsmöglichkeiten auch nicht vom weiten Wertungsspielraum gedeckt. Das Recht der Mitgliedstaaten zur Bestimmung des Schutzniveaus führt insofern nicht automatisch zur Rechtfertigung von Beschränkungen der Grundfreiheiten. Insbesondere folgt daraus nicht, dass jede sachlich auch noch so fernliegende Regelung eines nationalen Gesetzgebers im Gesundheitsbereich unter europarechtlichen Gesichtspunkten bedenkenlos ist. In diesem Zusammenhang fordert der EuGH etwa vor allem im Rahmen der Geeignetheit einer die Niederlassungsfreiheit einschränkenden Regelung, dass diese das Ziel systematisch und kohärent verfolgen muss.
Wie vorstehend ausgeführt, würde ein generelles Investorenbeteiligungsverbot an MVZ den Anforderungen an eine systematische und kohärente Gefahrenprognose nicht gerecht werden. Letztlich ist ein etwaiger Wirkungszusammenhang zwischen den angedrohten Einschränkungen und dem bezweckten Schutz der Patientengesundheit, des vertragsärztlichen Wettbewerbs, der Sicherstellung der Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung und einer flächendeckenden Versorgung nicht zu erkennen. Insbesondere auch im Hinblick auf die durch die ärztliche Unabhängigkeit zu schützende Patientengesundheit wären umfassende Verbote auf nationaler Ebene weder geeignet noch erforderlich. Obgleich plausible Anhaltspunkte für Fehlentwicklungen fehlen, würden weitere restriktive Regelungen auch gegen die nach Art. 49, 54 AEUV garantierte Niederlassungsfreiheit verstoßen.
5. Fazit
Statt wie geschehen und nunmehr von Prof. Dr. Karl Lauterbach gefordert, weitergehende Beschränkungen auf der Ebene der MVZ-Gründung zu schaffen, sollte zum Schutz der legitimen Gesetzeszwecke – vornehmlich zum Schutz der ärztlichen Unabhängigkeit vor sachfremden Einflüssen – vielmehr versucht werden, bestehende Regelungen der MVZ-Binnenorganisation anzupassen und diese – falls erforderlich – zu ergänzen. Verfassungsrechtlich würden punktuelle regulatorische Verbesserungen der Binnenorganisation des MVZ mildere Mittel gegenüber den belastenden Eingriffen auf der darüber gelagerten Gründerebene darstellen. Diesbezüglich wäre es nach Auffassung der Verfasser zum im Vordergrund der öffentlichen Diskussion gestellten „Schutz der ärztlichen Integrität vor sachfremden Einflüssen“ ausreichend, die Stellung und Funktion des ärztlichen Leiters des MVZ weitergehend und präziser gesetzlich auszugestalten.
