KWM BloG

Verbot der ambulanten Doppelbehandlung, Bindung an den Versorgungsauftrag, veranlasste Leistungen

Eine bei der beklagten Krankenkasse Versicherte war an einem metastasierenden Gebärmutterkrebs erkrankt und wurde im klagenden Krankenhaus vollstationär durch Chemotherapie behandelt. Die bereits zuvor ambulant begonnene Strahlentherapie wurde während des Krankenhausaufenthalts ambulant durch die beigeladene Arztpraxis fortgesetzt und dem Krankenhaus in Rechnung gestellt. Das Krankenhaus war im Krankenhausplan unter anderem mit dem Fachgebiet „Innere Medizin“ aufgenommen. Dem Fachgebiet „Strahlentherapie“ waren zwei Krankenhäuser zugewiesen, nicht hingegen das klagende Krankenhaus.

Die Vorinstanzen verurteilten die Krankenkasse zur Zahlung.

Die Revision der beklagten Krankenkasse hatte hingegen Erfolg.

Der Senat hat das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen. Dem klagenden Krankenhaus steht kein Anspruch auf weitere Vergütung unter Berücksichtigung der kodierten Prozedur 8-522.91 des Operationen- und Prozedurenschlüssel für die von der beigeladenen Praxis durchgeführte ambulante Strahlentherapie zu. Es handelte sich zwar um eine vom Krankenhaus veranlasste Leistung eines Dritten und damit um eine allgemeine Krankenhausleistung.

Das Krankenhaus war verpflichtet, hierdurch die unstreitig vorhandene strahlentherapeutische Behandlungsbedürftigkeit der Versicherten abzudecken, denn es durfte die Versicherte – anders als bei der hiervon ausgenommenen Dialyse – nicht auf einen ambulanten Leistungserbringer verweisen (Verbot der ambulanten Parallelbehandlung).

Der Anspruch scheitert jedoch daran, dass das Krankenhaus keinen Versorgungsauftrag für die Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen hatte und daher nicht berechtigt war, die Prozedur 8-522.91 zu kodieren und abzurechnen. Vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter sind nur dann als eigenständige Operationen und Prozeduren kodierfähig, wenn das Krankenhaus sie nach dem Inhalt seines Versorgungsauftrages auch selbst erbringen durfte.

Mit dem Versorgungsauftrag wird unter anderem konkret eingegrenzt, welche Leistungen das Krankenhaus erbringen, das heißt, selbst durchführen darf. Nach der revisionsrechtlich nicht zu beanstandenden Auslegung des maßgeblichen Krankenhausplans und des diesen konkretisierenden Feststellungsbescheids durch das Landessozialgericht bezog sich der Versorgungsauftrag hier nur auf die Indikationsstellung und Koordination – extern in Auftrag gegebener – strahlentherapeutischer Leistungen. Sie selbst waren aber nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst.

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